Углубленная диспансеризация и диспансерное наблюдение после новой коронавирусной инфекции

Актуальность углубленной диспансеризации.

Серьезными осложнениями новой коронавирусной инфекции являются пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, мультисистемный воспалительный синдром, «длительный COVID», повреждения мозга при коронавирусе. По данным разных исследований половину переболевших новой коронавирусной инфекцией беспокоят тревога, утомляемость, частота развития одышки и тромбозов достигает 30%, нарушения сна и депрессия – 25%, усиленное выпадение волос – до 20%. Значительная часть пациентов страдают длительно болями в суставах, нарушениями вкуса и обоняния, болями в груди, кашлем, тахикардией и т.д.

Таким образом, приоритетной является задача раннего выявления осложнений у граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию, с последующим назначением лечения и направления на реабилитацию.

Основные документы

С этой целью по поручению Президента России вышло 18.06.2021г. Постановление Правительства Российской Федерации от № 927 «О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказании гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», где изложены основные вопросы проведения углубленной диспансеризации.

29.06.2021г. Минздрав РФ и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России выпустило «Методическое пособие по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, углубленной диспансеризации для граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)».

Граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с 01.07.2021г. в дополнение к плановым профосмотрам и диспансеризации вправе пройти углубленную диспансеризацию. Согласно проекта, переболевший COVID – это пациент, который закончил болеть 60 календарных дней назад или еще раньше. Диспансеризация будет проходить добровольно.

Минздрав разработал документ, который расставляет приоритеты при составлении списков на диспансеризацию. Принимать будут в порядке очереди, но с учетом приоритетов.

Как формируются списки для углубленной диспансеризации

Списки граждан для углубленной диспансеризации составляются медицинской организацией, пациенты в нем "сортируются" в зависимости от уровня приоритета:

1 уровень - переболевшие COVID-19 "хроники" (при наличии двух и более хронических неинфекционных заболеваний),

2 уровень - остальных переболевшие,

3 уровень - граждане, которые последние 2 года не были ни у какого врача вообще,

4 уровень - все остальные категории пациентов. Пациенты 3-го и 4-го приоритетов могут попасть в список на диспансеризацию только после оформления письменного заявления на имя главврача.

На основе этих списков составляется сводный перечень граждан и календарный план проведения углубленной диспансеризации, которые утверждаются главврачом. Если врачи прикрепленной поликлиники отнесут пациента к особой группе риска, то данные попадут в страховую медицинскую организацию, которая должна будет донести до него информацию о необходимости прохождения углубленной диспансеризации (посредством e-mail, через смс или телефонный звонок). Записаться пациентам можно через сайты поликлиники и «Госуслуги».

Если пациент перенес заболевание в легкой форме или даже нет официальных данных о перенесенном ковид-19, то он также может пройти углубленную диспансеризацию по своей инициативе (по подписанному заявлению главному врачу поликлиники). Это продиктовано тем, что даже при легком течении заболевания часто наблюдаются поздние тромбозы, которые могут стать причиной внезапной смерти после перенесенного заболевания COVID-19.

Этапы углубленной диспансеризации

Цель первого этапа: раннее выявление осложнений у граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию, а также определить необходимость проведения дополнительного обследования на втором этапе диспансеризации. Проводится оценка состояния дыхательной, сердечно-сосудистой системы и склонности к тромбозам.

На первом этапе проводится ряд обязательных исследований: общий клинический анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (общий холестерин, ЛПНП, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, креатинин, ЛДГ), спирометрия, измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, рентгенография ОГК (если не проводилось ранее в течение года).

Пациентам при исходной сатурации крови 95% и более в сочетании с наличием жалоб на одышку, отеки, которые появились впервые или увеличилась их интенсивность проводится тест с 6-минутной ходьбой. Определение концентрации Д-димера (помогающий выявить признаки тромбообразования) проводится лицам, перенесшим среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции.

По итогам углубленной диспансеризации проводится осмотр и анкетирование у врача-терапевта. Медицинские организации организуют выполнение первого этапа углубленной диспансеризации в течение одного дня в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации № 927 от 18.06.2021г. (п.1 приложения №4).

Цель второго этапа: дополнительное обследование и уточнение диагноза заболевания (состояния). При уровне сатурации в покое 94% и менее, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой (при прохождении дистанции менее 550 м) проводится ЭхоКГ и КТ легких. В случае увеличения показателя Д-димера крови более чем в 1,5-2 раза относительно верхнего предела нормы проводят дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Если подозрения врачей подтвердятся, то пациента отправят на лечение и медицинскую реабилитацию. Пациентов с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе после новой коронавирусной инфекции, возьмут под диспансерное наблюдение.

Объем и кратность диспансерного наблюдения за больными, перенесшими новую коронавирусную инфекцию зависят от тяжести течения пневмонии и наличия осложнений (Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» версия 12 от 21.09.2021г.).

Пациентам, которым длительно проводилась неинвазивная и/или искусственная вентиляция легких и у которых при выписке имелись признаки значительных функциональных / органических нарушений, рекомендовано:

- дистанционное консультирование через 4 недели после выписки из медицинской организации для оценки общего состояния, выявления депрессии, симптомов подозрительных на тромбоэмболию или других синдромов и заболеваний, требующих внимания.

- через 8 недель после выписки рекомендуется посещение врача и проведение инструментальных исследований по показаниям: рентгенография ОГК, спирографии, измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке (возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определением сатурации до и после теста), ЭхоКГ, других методов исследования (диффузионный тест, газы артериальной крови и т.д.). Дальнейшая тактика диспансерного наблюдения определяется врачом в зависимости от результатов осмотра и обследования.

При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам исследований диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ № 173н от 29.03.2019г. с определением сатурации и проведением рентгенографии легких. Если на КТ легких выявляются патологические изменения (легочный фиброз, интерстициальные болезни легких, васкулиты), то пациент направляется на консультацию к пульмонологу. При отсутствии изменений на КТ легких, но наличии жалоб или изменений в результатах других исследований, рекомендуется провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями / состояниями.

Пациенты с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести, которые не нуждались в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (в т.ч. пациенты, которые проходили лечение амбулаторно), наблюдаются согласно приказа №173н с определением сатурации и проведением рентгенографии легких.

При подозрении на злокачественное новообразование в легких, выявленное в процессе стационарного лечения, рекомендуется повторная рентгенография ОГК через 6 недель после выписки; при необходимости направить пациента на КТ легких и проконсультироваться с онкологом.

Если при выписке из стационара сохранялись изменения на рентгенограмме или КТ легких, то через 8 недель рекомендуется повторное визуазилирующее исследование (рентгенография или КТ легких). Если на рентгенограмме легких выявляются патологические изменения, то проводится спирография, измерение сатурации, ЭхоКГ, при подозрении на ТЭЛА – сразу КТ-ангиография легочных артерий, при подозрении на легочный фиброз, интерстициальные болезни легких – КТ высокого разрешения и диффузионный тест.

При диспансерном осмотре необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска (выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.

В случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, пациентам следует обратиться за медицинской помощью.

Мингазова Светлана Раисовна, кандидат медицинских наук, врач-эксперт Центрального филиала ГУ ТФОМС РБ